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Mod. ISTAT/MDI Al Presidente dell'Istat Via Cesare Balbo, 16 00184 Roma RICHIESTA Dl DATI ELEMENTARI SU SUPPORTO INFORMATICO (1) (art. 10. comma 2, d. lgs. 322/89) Richiesta n. RICHIEDENTE Cognome/Nome Qualifica e funzioni Amministrazione, ente o azienda di appartenenza
Indirizzo Comune CAP
Provincia/Stato Telefono Fax OGGETTO DELLA RICHIESTA Denominazione dell'indagine alla quale i dati si riferiscono: Descrizione dei dati richiesti (indagine, periodo riferimento dati, tipologia file): Ambito territoriale per il quale i dati vengono richiesti:
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Periodo per il quale i dati vengono richiesti:
Motivo della richiesta (2):
Luogo in cui i dati verranno caricati ed elaborati:
Data
Firma (3)
…….…………
(l) Utilizzare un modello per ogni tipo di indagine. (2) Illustrare 1a finalità che si intende perseguire con l'utilizzazione dei dati richiesti.
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(3) Qualora la richiesta sia formulata per conto di un'amministrazione, di un ente o di un'azienda, indicare 1a qualifica e te funzioni del firmatario. Page 2/3 DICHIARAZIONE DELL'UTENTE Il sottoscritto, con riferimento ai dati elementari per i quali inoltra all'Istat la presente richiesta, si impegna a:
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utilizzare i dati per le sole finalità dichiarate;
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citare la fonte (“Istat, indicare l’indagine di riferimento”) nei testi e nelle pubblicazioni prodotte, indicando altresì che la responsabilità delle elaborazioni non è da attribuire all’Istat;
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inviare all'Istat (Biblioteca, Elaborazioni microdati, Via Cesare Balbo, 16 – 00184 Roma) due copie di ciascun testo o pubblicazione nei quali sia stato fatto uso dei dati rilasciati;
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non fornire a terzi, a titolo gratuito o oneroso, i dati, neppure in forma parziale;
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consentire l'acce sso ai dati, sotto la propria responsabilità, soltanto a persone che siano direttamente coinvolte nell'attività per la quale i dati stessi sono stati richiesti;
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compilare l'elenco delle persone di cui in precedenza, le quali, oltre al richiedente, avranno accesso ai dati elementari. L'elenco dovrà essere esibito in qualunque momento, su richiesta dell'Istat.
Data Firma